• nazwa urządzenia * (Wpisz nazwę urządzenia (np. podnośnik nożycowy, wyważarka, linia diagnostyczna, itp.) oraz producenta i model (np. MAHA DUO, FOG U.227, itp.))
• numer fabryczny * (Numer fabryczny znajduje się z reguły na tabliczce znamionowej urządzenia)

• ulica i nr miejsca montażu urządzenia *
• kod pocztowy miejsca montażu urządzenia *
• miasto montażu urządzenia *

• opis usterki *
• uwagi

• imię i nazwisko osoby zgłaszającej *
• nazwa firmy zgłaszającej awarię *
• tel. kontaktowy *
• e-mail zgłaszającego * (Sprawdź poprawność wpisu, na podany e-mail otrzymasz potwierdzenie zgłoszenia. Jeżeli nie otrzymasz maila, sprawdź katalog antyspamowy)

• nazwa urządzenia * (Wpisz nazwę urządzenia (np. podnośnik nożycowy, wyważarka, linia diagnostyczna, itp.) oraz producenta i model (np. MAHA DUO, FOG U.227, itp.))
• numer fabryczny * (Numer fabryczny znajduje się z reguły na tabliczce znamionowej urządzenia)

• ulica i nr miejsca montażu urządzenia *
• kod pocztowy miejsca montażu urządzenia *
• miasto montażu urządzenia *

• opis usterki *
• uwagi

• imię i nazwisko osoby zgłaszającej *
• nazwa firmy zgłaszającej awarię *
• tel. kontaktowy *
• e-mail zgłaszającego * (Sprawdź poprawność wpisu, na podany e-mail otrzymasz potwierdzenie zgłoszenia. Jeżeli nie otrzymasz maila, sprawdź katalog antyspamowy)

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu kontaktu i przetwarzania zgłoszenia serwisowego (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r., nr 101 poz. 926 z późn. zm.)